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出発予定日※必須	---- 2024 2025 2026 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ○年○月まではできるだけご入力ください。 ★ご出発日まで期日が2週間を切っている場合には、残念ながら当社でのお申込みの手続所要日数によりお受けできません。ご容赦くださいませ。
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保険プラン	選択 留学用プラン ワーキングホリデー用プラン ----- −−期間 選択 1年間まで ＝＝＝＝＝＝ 1ヶ月まで 2ヶ月まで 3ヶ月まで 4ヶ月まで 5ヶ月まで 6ヶ月まで 7ヶ月まで 8ヶ月まで 9ヶ月まで 10ヶ月まで 11ヶ月まで 1年間まで 2年間まで ★2年を超える ★その他の期間
年齢区分	選択 0歳〜29歳 30歳〜69歳 その他（お申込みいただけません）
保険料	（表を参考に記入）
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